|
|||
Авторизация
|
Проблемы развития и бытия личностиСтр. «73—82» Парааутизм – психогенная форма аутизмаОпределение понятия парааутизма Термин – парааутизм возник как условное обозначение сходных между собой клинико-психологических феноменов, из группы первазивных расстройств (расстройств развития) у детей, аналогичных по целому ряду клинических признаков истинному аутизму раннего детского возраста (РДА), или эндогенному расстройству шизофренического спектра. Аутизм – по международным классификациям болезней последних пересмотров – это нарушение развития у детей в виде расстройств социальных связей и коммуникаций – зрительных, вербальных, эмоциональных и др. – с аномальным поведением (стереотипии, феномен тождества, одержимость и др.), отсутствием реципрокности в эмоциональных взаимодействиях. Приставка – пара – (греч. – рядом, возле, при – стоящее явление) подчеркивает отличие парааутизма от истинного аутизма как клинического состояния, похожего на эндогенный аутизм [1], но таковым не являющегося. Вычленение парааутизма из недифференцированной клинической картины нарушений психического развития детей раннего возраста имеет некоторую историю. В 1960–1970-х годах ведущие психологи и психоаналитики, изучавшие психическое развитие детей в раннем возрасте, – Дж. Боулби [2], П. Липтон [3], М. Ансворз [4], А. Фрейд [5], Р. Спиц [6] описали явление госпитализма с нарушением общения у детей из условий приютов. Их выводы были подтверждены современными данными психологии и нейрофизиологии в работах B.C. Мухиной [7], А.С. Батуева [8] и других [9]. Психогенный аутизм В 1980-е годы детские психиатры В.Е. Коган [10], В.В. Ковалев [11] описали психогенный аутизм как симптомокомплекс, основным клиническим проявлением которого было также искажение функции общения, в виде обеднения или полного отказа от коммуникаций, уход в себя. Возникновение данной психической патологии связывалось с повреждающими психосоциальными факторами. По мнению авторов, и госпитализм и психогенный аутизм были обусловлены отсутствием или недостаточностью материнской ласки и различными формами неправильного воспитания – по типу «золушки», или гипопротекции, обусловленного проживанием в интернатах. Парааутистические невротические реакции В.Е. Коган ввел и другое понятие для обозначения подобных нарушений, назвав их – парааутистические невротические реакции у детей раннего возраста в связи с недостаточностью детско-материнского взаимодействия. Эти проявления, по мнению автора, склонны к фиксации и переходу в личностные девиации. Псевдоаутистическое поведение Несколько ранее ряд детских психиатров – Г.В. Козловская [12], Л.М. Барденштейн, В.Ф. Матвеев [13] выявили симптомы псевдоаутистического поведения у детей с сенсорными дефектами – у слепых и глухих. Электрофизиолог и нейропсихолог Т.А. Строганова [14] отметила сходство изменений биопотенциалов мозга у детей с РДА и у слепых детей. Парааутизм В начале 1990-х годов группа исследователей НЦПЗ РАМН – Г.В. Козловская, М.Е. Проселкова [15], изучая психическое здоровье детей-сирот раннего возраста, которые с периода младенчества находятся в условиях детского приюта, описали сходные состояния нарушений общения, предложив новый термин для их обозначения, а именно депривационный парааутизм, как более отвечающий клиническому содержанию данного симптомокомплекса. Остановимся на термине «парааутизм», его клиническом содержании, причинах возникновения, некоторых представлениях о его патогенезе, способах коррекции. Парааутизм – это нарушение формирования коммуникативных функций, которые возникают при разных формах психической депривации у детей в раннем онтогенезе. Виды депривации Сам термин «депривация» обозначает недостаточность наличия того или иного фактора, лишение его. Психическая депривация – это недостаточность стимуляции собственно психических функций человека. Наиболее известны следующие формы психической депривации:
Последствия психической депривации и ее роль в психическом дизонтогенезе, ввиду распространенности этого явления, активно изучается последние годы, с медицинских и немедицинских сторон, однако многие аспекты этой проблемы, в т. ч. и особенности нарушений коммуникативных функций у детей в результате разных форм психической депривации, остаются малоизученными. Диапазон клинических проявлений парааутизма очень широк – от симптомов акцентуаций и преклинических состояний риска, до выраженных нарушений, которые имеют настолько схожую картину с эндогенным аутизмом, что требуют детальной дифференциальной диагностики. Рассмотрим известные варианты парааутизма. Формы парааутизма при различных типах депривации Парааутизм при материнской депривации (истинное сиротство с момента рождения) в описании Дж. Боулби [16] проявляется у младенцев на первом-втором годах жизни в виде следующих расстройств – вялость эмоциональных реакций, аутоагрессия, патологические привычки, в дальнейшем – интеллектуальное отставание, безэмоциональный характер, неуверенность в себе, неумение устанавливать контакты. Парааутизм при материнской депривации, наступившей в младенчестве, позднее установления эмоциональных связей с матерью, вызывает у младенца более тяжелые нарушения психического развития: реактивная депрессия, падение веса, задержка общего и физического развития, апатия, избегание контактов. Исход этого состояния, по мнению Р. Спица [17], трагичен и трансформируется либо в физическую деградацию и смерть, либо в экзогенный аутизм, сближающийся с РДА. В основе парааутизма при материнской депривации лежит тревога, неуверенность в себе и окружающем мире, падение психической активности, редукция любознательности, замкнутость, нежелание познавать мир и общаться. Парааутизм при других формах депривации (сенсорной, социальной) имеет много общего с вышеописанными проявлениями этого симптомокомплекса и выражается, прежде всего, нарушением контактов с окружающими, эмоциональной индифферентностью, отсутствием дифференцированных эмоций, задержкой развития речи и психомоторики (сглаженность мимики, отсутствие выразительных жестов, недостаточность тонкой и общей моторики, ее дисгармоничность и диспластичность). На этом фоне наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии, как заместительные компенсаторные феномены, уменьшающие повреждающее воздействие фактора депривации. При сенсорной депривации (слепоте) они особенно выражены, имеют сходство с гиперкинезами. У слепых детей наблюдается компенсаторное фантазирование с визуализацией представлений, в меньшей степени редуцированы эмоциональные реакции и стремление к общению. У детей из ситуации физического насилия более представлены депрессивный фон настроения, эмоциональная взрывчатость, депрессивный аутизм в сочетании с расторможением влечений и агрессивность. Важным фактом является заключение, что парааутизм является функциональным и обратимым нарушением психического развития депривационного генеза. При нормализации условий воспитания до трехлетнего возраста детей симптомы парааутизма могут редуцироваться. В более позднем возрасте это расстройство, как и другие депривационные нарушения, с трудом поддается коррекции и или сближается с проявлениями истинного аутизма, или переходит в патологическое формирование личности [18]. Клинический парааутизм и эндогенный аутизм Несмотря на определенные различия состояний парааутизма, возникающего при разных формах психической депривации, большего внимания заслуживает их сходство не только между собой, но, что особенно важно, с истинным аутизмом типа РДА. В случаях РДА и парааутизма одним из главных проявлений является – нарушение, обеднение или даже полная блокада функций коммуникаций в большей или меньшей степени выраженности. Данный факт объясняется, по-видимому, некоторыми общими механизмами возникновения данных нарушений. В международной классификации болезней МКБ-10 [19] диагноза, отвечающего клинической картине психогенного аутизма (парааутизма) или экзогенного аутизма, нет. Относительно сходное состояние обозначено рубрикой – реактивное расстройство привязанности в детском возрасте. Последнее характеризуется эмоциональными нарушениями и стойкими расстройствами социальных взаимодействий ребенка, являясь реакцией на изменение средовых условий в первые пять лет жизни. К основными проявлениями этого состояния отнесены тревожность, боязливость и неспособность к дифференцированным социальным взаимодействиям, агрессия к себе и другим, слабость и диффузность эмоциональных связей в сочетании с навязчивой прилипчивостью и неразборчивостью общения, трудностью установления доверительных коммуникаций, приостановка физического развития. Парааутизм и феномен привязанности Как видно из приведенного перечня, два сравниваемых клинического феномена (парааутизм и реактивное расстройство привязанности в детском возрасте) при их некотором подобии, по существу, являются разными состояниями. В расстройстве привязанности в детском возрасте основное место принадлежит нарушениям эмоционального развития в виде слабости эмоционального резонанса и недифференцированности эмоционального реагирования, в то время как состояния парааутизма характеризуются прежде всего нарушением функций общения. Кроме того, парааутизм по структуре клинической картины более объемен и полиморфен, чем только нарушение привязанности, причем патология эмоциональной сферы входит в данный симптомокомплекс как сопутствующий, дополнительный компонент. Но до настоящего времени остается открытым вопрос о первичности и приоритете функций – общения или эмоциональных, лежащих в основе феномена привязанности в раннем онтогенезе человека. Вполне закономерен вопрос – парааутизм (или его аналог по МКБ -10 – расстройство привязанности) является нарушением социальных или эмоциональных психических функций? Ответ на него немаловажен не только для дифференциально-диагностического анализа психического состояния ребенка, но и для разработки конкретных психопрофилактических и коррекционных мероприятий при выявлении парааутизма. Разберем некоторые известные и вероятностные механизмы возникновения феномена парааутизма. Приоритет социальных потребностей в раннем онтогенезе Основоположники психиатрии раннего возраста (микропсихиатрии – в отечественной терминологии) неврологи, педологи, психиатры и нейрофизиологи – В.М. Бехтерев и его сподвижники – Н.М. Щелованов, Н.П. Фигурин, М.П. Денисова [20] в начале XX века изложили концепцию раннего психического онтогенеза человека, ведущая роль в котором принадлежит, по их мнению, формированию и проявлению потребности впечатления или социальным потребностям в общении, равноценным, а в ряде случаев и превалирующим над органическими нуждами в пище и тепле. Последние снимают отрицательные эмоциональные реакции у малыша и создают почву для эмоций положительных, которые возникают в ответ на удовлетворение социальных потребностей. Сами же только органические потребности не могут заменить социально-эмоциональные нужды ребенка. Позднее эти положения развивали отечественные и зарубежные нейропсихологи и физиологи – Л.С. Выготский [21], П.В. Симонов [22], К.В. Судаков [23], П.К. Анохин [24], А.Н. Леонтьев [25], А. Фрейд [26] и другие, утверждавшие приоритет положительных эмоций, которые создают условия для генерализованной интеграции психофизических функций организма, повышая тем самым общий жизненный тонус и психическую активность в виде первичной социальной активности ребенка. Базовые инстинкты и их трансформация В основе первичной социальной активности лежит один из базовых инстинктов – ориентировочный, который на первых же этапах онтогенеза трансформируется в рефлексы свободы, любознательности и сенсорного голода, составляющие фундамент функции общения, требующей, однако, для своего воплощения и развития активного соучастия среды. Исследования в области младенческой психиатрии, педопсихиатрии и психологии в западных странах – М. Эриксона [27], Г. Липтона [28], Е. Антони [29], В. Бразелтона [30] и других выявили новые данные о приоритете в раннем онтогенезе человека развития потребности в социальных взаимодействиях и эмоциональных связях. Начало их функционирования отводится, по мнению одних авторов, к первым трем месяцам жизни, по мнению других – к первым часам новорожденного, не отрицая в развитии человека факта импритинга или феномена запечатления, установленного в 24 часа после рождения у животных. Время наступления последнего, возможно, растянуто на первые месяцы жизни младенца. В эти критические периоды у ребенка начинают действовать «функциональные органы» [31] – улыбка и плач, с помощью которых младенец устанавливает первые контакты с миром (с матерью или лицом, ее заменяющим). Эти «функциональные органы» младенца являются и его врожденными свойствами, а, по мнению Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева, будучи прологами функции общения, являются и приобретенными или социально-биологическими свойствами. Из приведенных фундаментальных работ известно, что первичные комплекты адаптивного поведения младенческого периода, возникшие в ответ на окружающую среду настолько устойчивы, что производят впечатление наследственных, хотя таковыми не являются. Первичная социализация и психическое развитие В новых работах американского психолога С. Гринспина [32] также приводятся факты о значимости первичных контактов, которые устанавливаются в первые дни и недели жизни младенца. Их свойства заключаются в том, что те или иные формы социализации, раз возникнув, оказываются малообратимыми. Кроме того, выявлено, что ребенок способен инициировать контакт со взрослым ограниченное число раз, после чего утрачивает интерес к этому действию, а затем и к общению. Механизмы аутизма и парааутизма Отсюда становится понятным, что нарушения в первичной социализации, в основе которой лежит психическая депривация в той или иной форме, приводит к деформации психического развития ребенка, причем всех его психических, а в некоторых случаях и физических функций, но с преобладанием нарушений в сфере общения. Остается интересным факт значительного сходства аутизма типа РДА с некоторыми формами парааутизма. Сравним известные механизмы происхождения РДА с параутизмом. Они различны по сути своего генеза. Эндогенный спектр расстройств при РДА и экзогенный психогенного ряда параутизм. Однако и при РДА, и при парааутизме присутствуют общие точки приложения повреждающего фактора (психической депривации) на подкорковые образования и третичную кору головного мозга. Можно предположить, что при РДА, в силу блокады сенсорных фильтров, по данным Л. Ерленмейер-Кимлинг [33] и наличия чувствительной гиперпатии, аутистическое поведение формируется по защитному механизму. При этом фронтальная и теменная области коры не получают необходимой средовой стимуляции и потому задерживаются в развитии. При парааутизме тот же феномен наблюдается в результате экзогенного обеднения стимулирующей роли среды. Тем не менее следует отметить, что, несмотря на сближение в некоторых своих клинических проявлениях, парааутизм и синдром РДА остаются принципиально разными состояниями по своей природе. Парааутизм –обратимое состояние Парааутизм является обратимым состоянием, особенно при своевременном – до трехлетнего возраста ребенка – начале коррекционной работы. Однако и у более старших детей коррекционные мероприятия вызывают редукцию проявлений парааутизма. Основное содержание коррекционной работы – это насыщение среды активизирующими факторами – сенсорными, когнитивными, эмоциональными, со стимуляцией базисных психобиологических систем – психической активности, эмоционального резонанса или адекватной эмоциональной откликаемости, когнитивной компетентности ребенка и др. Из сказанного можно сделать следующее заключение: психогенный, депривационный или экзогенный аутизм – парааутизм – расстройство в рамках нарушений раннего психического онтогенеза, где фактор среды играет основную роль в возникновении патологии, наряду и с предрасположением к ней. Депривация в различных ее формах является пусковым механизмом для нарушений психического развития в форме парааутизма. Чем раньше и массивнее будет воздействие депривационного фактора, тем более выражены и его последствия. Чем раньше по срокам начата психокоррекционная работа, тем оптимистичнее прогноз при парааутизме.
|
||
«Развитие личности» // Для профессионалов науки и практики. Для тех, кто готов взять на себя ответственность за воспитание и развитие личности |